Musterantrag auf Verhinderungspflege durch Nachbarn / entfernte Verwandte Absender: Pflegebedürftiger oder Pflegeperson An die  Pflegekasse Anschrift Übernahme der Kosten bei Verhinderungspflege gem. § 39 SGB XI für den  Pflegebedürftigen ........ Sehr geehrte Damen und Herren, wegen Erholungsurlaub der Pflegeperson in der Zeit vom .... bis .... ( max. 4 Wochen ) beantrage ich die Übernahme der Kosten für die Verhinderungspflege. Die Pflege wird durchgeführt von Herr / Frau ........., Anschrift. Mit der Ersatzpflegekraft wurde eine Vergütung von pauschal ..... DM ( max. 1.432,- €uro ) vereinbart. Herr / Frau ...... wird Kosten der Verhinderungspflege direkt mit Ihnen abrechnen. Ich bitte um Zusage der Kostenübernahme. Mit freundlichen Grüßen  Unterschrift Rechnung der Ersatzpflege an die Pflegekasse Abs. Ersatzpflegeperson An die Pflegekasse – Anschrift Für die von mir durchgeführte Verhinderungspflege des Pflegebedürftigen – Name ............., Anschrift In der Zeit vom ..... bis berechne ich Ihnen wie vereinbart  DM .............. Ich bitte um Überweisung des Betrages auf mein Konto Nr. ............. Unterschrift